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Anrede* / Titel:

Herr Frau Bitte wählen Dr. Dr. med. Dipl. Ing. (FH) Dipl. Ing. (TH) Prof. Prof. Dr.

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Telefon sonstiges:

Geburtsdatum:*

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am besten erreichbar:

Bitte wählen... vormittags nachmittags abends ganztags

Berufsstatus:*

Bitte wählen... Arbeitnehmer "pflichtversichert" Arbeitnehmer "freiwillig versichert" selbständig freiberuflich Arzt Beamter

bei Beamten: Bundesland, Beihilfeanspruch:

Bitte wählen... Bund Baden Würtemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Meklenburg - Vorpommern Niedersachsen Norsrhein Westfahlen Rheiland Pfalz Saarland Sachsen Sachsen - Anhalt Schleswig - Holstein Thüringen Bitte wählen... 50% 65% 70% 80%

gewünschte Selbstbeteiligung pro Jahr:*

Bitte wählen... keine Selbstbeteiligung bis 200 Euro bis 300 Euro bis 500 Euro bis 600 Euro bis 800 Euro bis 1.000 Euro bis 1.500 Euro bis 2.000 Euro über 2.000 Euro

Leistungen stationär im Krankenhaus:*

Bitte wählen... 2-Bettzimmer mit Chefarzt 1-Bettzimmer mit Chefarzt Mehrbettzimmer ohne Chefarzt

mindeste Erstattungshöhe bei Zahnersatz:*

Bitte wählen... 50% 60% 75% 80% 100%

Krankentagegeld bei Verdienstausfall wegen Krankheit:

kein Krankentagegeld ab dem 8. Tag ab dem 15. Tag ab dem 22. Tag ab dem 29. Tag ab dem 43. Tag ab dem 92. Tag ab dem 183. Tag ab dem 365. Tag

Wie hoch soll das tägliche Krankentagegeld sein?

Bitte wählen... kein Tagegeld 10,- Euro pro Tag 20,- Euro pro Tag 30,- Euro pro Tag 40,- Euro pro Tag 50,- Euro pro Tag 60,- Euro pro Tag 70,- Euro pro Tag 80,- Euro pro Tag 90,- Euro pro Tag 100,- Euro pro Tag 110,- Euro pro Tag 120,- Euro pro Tag 130,- Euro pro Tag 140,- Euro pro Tag 150,- Euro pro Tag 160,- Euro pro Tag 170,- Euro pro Tag 180,- Euro pro Tag 190,- Euro pro Tag 200,- Euro pro Tag 250,- Euro pro Tag 300,- Euro pro Tag

Soll ein Tagegeld bei stationären Aufenthalt gezahlt werden?

Bitte wählen... kein Tagegeld 10,- Euro pro Tag 20,- Euro pro Tag 30,- Euro pro Tag 40,- Euro pro Tag 50,- Euro pro Tag 60,- Euro pro Tag 70,- Euro pro Tag 80,- Euro pro Tag 90,- Euro pro Tag 100,- Euro pro Tag 110,- Euro pro Tag 120,- Euro pro Tag 130,- Euro pro Tag 140,- Euro pro Tag 150,- Euro pro Tag 160,- Euro pro Tag 170,- Euro pro Tag 180,- Euro pro Tag 190,- Euro pro Tag 200,- Euro pro Tag

Wo sind Sie zur Zeit versichert?*

Bitte wählen... gesetzlich Versichert bei: privat versichert bei: ohne Versicherung seit: